Haber Detayı

YENİ KORONAVİRÜS (n-Cov-2019) İLE İLGİLİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

 Haber Tarihi: 17.03.2020

YENİ KORONAVİRÜS (n-Cov-2019) İLE İLGİLİ HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

1-Son 14güniçerisindeateşinizyükseldi mi?

2-Son 14 güniçerisindesolunumgüçlüğüveyaöksürüksıkıntısıyaşadınızmı?

3-Son 14 güniçerisinde yurt dışınaçıktınızmıveya yurt dışınaçıkmışolankişilerleyakıntemasınız (konuşma, görüşme, el sıkışma, 1 metredendahaazmesafedebiraradabulunma) oldu mu?

4-Son 14 güniçerisindeöksürük, solunumgüçlüğüveyaateşsorunlarıyaşayanenaz 2kişiyletemasınızoldu mu?

5-Son zamanlardakalabalıktoplantılardaya da etkinliklerdebulundunuz mu?

YukarıdakisorulardanherhangibirinecevabınızEVETiseveateşiniz 37.3°C’nin üzerindeisetedavinizin 14 günertelenmesiveevkarantinasıönerilmektedir.

YukarıdakisorularıntümünecevabınızHAYIRiseveateşiniz 37.3 °C’ninaltındaisemaksimumönlemlerle aerosol yaratmayacakşekildesadeceaciltedavileryapılabilir.

YukarıdakisorularıntümünecevabınızHAYIRiseveateşiniz 37.3°C’nin üzerindeiseALO 184’üaramanızvedurumunuzusağlıkyetkililerinebildirmenizgerekmektedir.

Yukarıdaverdiğimbeyanlarındoğruolduğunutaahhütederim. Bu beyanlarındoğruolmadığınınbelirlenmesivetalimatlaraaykırıhareketetmemdurumunda 1593 sayılıumumiHıfzıssıhhaKanunu’nun 284üncü maddesindeyeralan “66 ve 67 incimaddelerdezikredildiğiüzere sari hastalıklarhakkındatetkikattabulunmağasalahiyettarmemurlaramuhalefetedenkimseler “TürkCezaKanunu’nun 195 incimaddesimucibindecezalandırılır.” Hükmüve 5237 sayılıTürkCezaKanunu’nun “bulaşıcıhastalıklarailişkintedbirlereaykırıdavranma” başlıklı 195 incimaddesindeyeralan “Bulaşıcıhastalıklardanbirineyakalanmışveyabuhastalıklardanölmüşkimseninbulunduğuyerinkarantinaaltınaalınmasınadairyetkilimakamlarcaalınantedbirlereuymayankişiikiaydanbiryılakadarhapiscezasıilecezalandırılır.” HükümlerikapsamındahakkımdaCumhuriyetBaşsavcılığınasuçduyurusundabulunulacağıhususundatarafımabilgilendirmeyapılmıştır.

AşağıdakiimzaileYeniKoronavirüs(n-Cov-2019)hakkındabilgilendirildiğimi, tedaviolmamınyaratabileceğirisklerianladığımıkabulvebeyanederim.

 

YUKARIDAKI ALANA KİŞİ KENDİ EL YAZISI İLE “OKUDUM ANLADIM ONAYLIYORUM” YAZARAK İMZALAYACAKTIR.

 

 

…………………………………………………………………………………………………

 

Bilgilendirmeyapanın:Bilgilendirmeyapılanın:

AdısoyadıAdısoyadı:

Tarih:                                                                 TC Kimlik No:

İmzaAdres:

Telefon:

İmza: